| ใบอนุญาตให้หักเงินเพื่อสมทบทุน
|
| |
|
| |
|
|
|
ข้าพเจ้าโอนเงินผ่านธนาคาร
เข้าบัญชี |
| (หากชำระเงินด้วยวิธีนี้
โปรดส่งโทรสาร สำเนาใบโอนเงินไปยังมูลนิธิโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราช
โทรสาร : |
| |
|
ธนาคารไทยพาณิชย์ |
ประจำ 3 เดือน
|
เลขที่บัญชี |
0005-9 |
|
|
|
ธนาคารออมสิน |
ประจำ 12 เดือน |
เลขที่บัญชี |
1561-0 |
|
|
|
ธนาคารกรุงไทย |
ประจำ 3 เดือน |
เลขที่บัญชี |
00229-2 |
|
|
|
ธนาคารไทยธนาคาร |
ประจำ 24 เดือน |
เลขที่บัญชี |
02156-0 |
|
|
|
ธนาคารไทยธนาคาร |
ออมทรัพย์ |
เลขที่บัญชี |
11803-5 |
|
|
|
ธนาคารไทยพาณิชย์ |
ออมทรัพย์ |
เลขที่บัญชี |
01457-2 |
|
|
|
ธนาคารกรุงไทย |
ออมทรัพย์ |
เลขที่บัญชี |
02113-7 |
|
| |
|
| |
|
|
|
ข้าพเจ้าอนุญาต
ให้ตัดเงินผ่านบัตร เครดิตของข้าพเจ้าเพื่อสมทบทุน |
| |
ข้อมูลบัตรเครดิต (Credit
card information) |
| |
|
ธนาคารไทยพาณิชย์(SCB card)
|
|
|
VISA |
|
|
MASTER CARD |
| เลขที่บัตร (Card number)
|
|
| วันหมดอายุ (Expire date) |
|
| ชื่อตามบัญชีบัตร (Card
holder name) |
|
| |
|
